Im Rennen um das Weisse Haus bleibt alles offen

Kommentar von Michael G. Mullen, Consultant Bellevue Asset Management AG in den USA

Erfahrene Anleger im US-Gesundheitssektor werden wohl zustimmen, dass politische Äusserungen über die Gesundheitsreform in den USA an der Tagesordnung sind, Massnahmen mit praktikablen Lösungen dagegen rar. In den seltenen Fällen, in denen die Verantwortlichen zur Tat schreiten, kann dies empfindliche Auswirkungen auf die Bewertung des Sektors am Aktienmarkt haben.  Die US-Präsidentschaftswahlen sind zwar erst in einigen Monaten, dennoch ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass der Wahlsieger, gleich aus welchem Lager er kommt, in der Lage sein wird, einen Plan mit so disruptiver Wirkung vorzulegen, wie der Affordable Care Act (das Gesetz für bezahlbare Gesundheitsversorgung oder Obamacare) von 2010. 

Wie wir im Folgenden erläutern, liefern die Vorschläge auf den Plattformen der beiden Parteien bei genauerem Hinsehen keine tragfähige Lösung für die eigentlichen Probleme im US-Gesundheitssektor: stark steigenden Kosten im Gesundheitswesen, Auswirkung der Bevölkerungsalterung auf die Nachfrage, Preis neuer Innovationen und die Unfähigkeit, eine sehr teure Dienstleister-Infrastruktur zu verändern. Mit Obamacare wurden einfach nur mehr Bundesgelder (die eigentlich nicht vorhanden sind) verschleudert, ohne das Problem an der Wurzel anzupacken.  Wir schätzen die jährlichen Mehrkosten im Bundesetat für die 19 Millionen Amerikaner, die nun versichert sind, auf USD 36 000 pro Person.  Sollten aber mit Obamacare die Kosten für das Gesundheitssystem nicht eigentlich bis 2020 um 1.5% pro Jahr oder rund USD 2 600 pro Familie gesenkt werden?  Das wäre damals durchaus denkbar gewesen, wurde aber nicht erreicht.  Die Sprecherin des Repräsentantenhauses Nancy Pelosi bemerkte, als sie den Gesetzesentwurf im Repräsentantenhaus durchsetzte: „Wir müssen das [Gesundheits-]Gesetz verabschieden, damit Sie herausfinden können, was dahinter steckt!“

Hochriskante Investitionen in Innovationen sind in Kombination mit dem System der freien Marktwirtschaft (wie es in den USA herrscht) teuer.  Gleichzeitig sind sie extrem produktiv, wie die rasanten Fortschritte bei Arzneimitteln und Medizintechnik beweisen, die die Gesundheitsversorgung weltweit revolutionieren. Häufig wird die Ineffizienz des Systems kritisiert. Die Gesundheitsausgaben in den USA sind zwar höher als in jeder anderen Industrienation, stehen aber wegen der im Vergleich dazu erzielten Resultate und des geringeren Anteils von Patienten, die Zugang zu Gesundheitsversorgung haben, in der Kritik.  Laut einem Artikel in der Fachzeitschrift JAMA von Mai 2020 sind aktuellen Schätzungen zufolge 92% der US-Bevölkerung krankenversichert, verglichen mit 99-100% in anderen Industrieländern.  In den USA ist die Krankenversicherung freiwillig. 7% des 8%-igen Anteils nichtversicherter Amerikaner sind junge Erwachsene, die sich vermutlich entscheiden, ihr Geld nicht unnötig zu verschwenden und die diese Ausgabe für sinnlos halten.  Aus Sicht der US-Bundesregierung ist das ihr gutes Recht.

Hier im US-Bundesstaat Massachusetts besteht eine Krankenversicherungspflicht.  Aber ich kenne viele junge Leute, die lieber jedes Jahr eine geringe Strafzahlung über das Steuersystem an den Staat abführen, als wesentlich mehr für die Krankenversicherung auszugeben.  „Es gibt immer noch einen hohen Selbstbehalt, bevor ich von Leistungen profitiere“, erläutert ein Herr, den ich vor Kurzem interviewt habe.  Das ist zwar vielleicht kurzsichtig, entspricht aber der Realität.

Die Kosten im US-Gesundheitssystem sind seit Jahrzehnten ein politisches Thema. Die US-Demokraten befürworteten 1980 eine universelle Krankenversicherung, um den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen zu erleichtern und sie erschwinglicher zu machen und die US-Wirtschaft von den Gesundheitskosten in Höhe von damals etwa 8.9% des BIP (USD 255 Mrd.) stärker zu entlasten. 2018 stieg diese Zahl auf 17.7% (USD 3.6 Bio.), obwohl es zahlreiche Initiativen zur Kostenkontrolle gab, die letzte mit dem Affordable Care Act (Obamacare) im Jahr 2010. Da die Auswirkungen des COVID-19-Virus noch nicht ganz klar sind, lässt sich kaum vorhersagen, wie hoch der BIP-Anteil 2020 sein wird.

Anfang des Jahres standen Gesundheitsthemen ganz oben auf der Liste der Sorgen, die in politischen Umfragen von amerikanischen Wählern geäussert wurden. Eine Gallup-Umfrage von Januar 2020 ergab, dass Gesundheitsthemen vor allen anderen Themen an erster Stelle stehen. 81% der Wähler hielten diese Themen bei der Beurteilung von Kandidaten für „äusserst wichtig + sehr wichtig“. Mit der COVID-19-Pandemie veränderte diese Gewichtung leicht, da die Gesundheitsthemen knapp hinter die Sorgen um die Wirtschaft zurückfielen. Das war nicht wirklich überraschend, dennoch ist die Gesundheitspolitik weiterhin ein wichtiges Thema für die Wähler, die im November einen neuen Präsidenten wählen. Aber was wollen die Wähler wirklich? Die Antwort lautet: Sie wollen weiterhin eine erstklassige Gesundheitsversorgung und gleichzeitig deutlich weniger dafür bezahlen.

Ungeachtet seiner Vorzüge hat Obamacare weder zu einem Rückgang der Gesundheitsausgaben beigetragen noch, das Ausgabenwachstum gebremst. Einem Artikel in der Fachzeitschrift  „Health Affairs“ zufolge sind die nationalen Gesundheitsausgaben zwischen 2003 und 2010 jährlich um 5.6% gestiegen. Das Ausgabenwachstum verlangsamte sich zwischen 2010 und 2018 auf 4.4% jährlich. Das klingt gut. Inflationsbereinigt sind die Ausgaben zwischen 2004 und 2010 jedoch jährlich durchschnittlich um 2.7% und zwischen 2010 und 2018 um 2.8% gestiegen. Die Differenz wäre noch grösser, wenn man das Bevölkerungswachstum in den USA mit einbeziehen würde (1.7% gegenüber 2.1%).

Für einen ganz oder teilweise über seinen Arbeitgeber krankenversicherten Amerikaner, war ein Anstieg des monatlichen Kostenanteils auf 30-35% des Monatsbeitrags bei Plänen mit weniger Leistungen als vor zehn Jahren keine Seltenheit. Auch die Zuzahlungen und Selbstbehalte sind kräftig gestiegen und schmälern die Erstattungen unmittelbar. Allgemein haben die Menschen also das Gefühl, mehr zu arbeiten und weniger zu bekommen. Deshalb ist dieses Thema für die Wähler in den USA so kritisch. Die Hauptidee hinter der Nachfragekontrolle bestand darin, Verbraucher zur Verantwortung zu ziehen, um sie zu stärkerer Zurückhaltung bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen zu erziehen. Aber das System ist dafür nicht gemacht. In der Regel stehen keine kostengünstigeren Alternativen zur Verfügung. Wenn doch, ist der Anreiz, sie zu nutzen, gering. 

Die Wähler stehen bei ihrem Urnengang im November vor einer schwierigen Wahl, wenn ihre Entscheidung allein auf der Gesundheitsversorgung basiert. In einer aktuellen Umfrage der Quinnipiac University waren 57% der registrierten Wähler überzeugt, dass Biden in puncto Gesundheitspolitik bessere Arbeit macht als Trump. Was das bedeutet, ist schwer zu sagen, da keiner der beiden Kandidaten praktikable Vorschläge vorgelegt hat, die er in den nächsten 4 Jahren umzusetzen will.

Trump wird man an den letzten vier Jahren messen, in denen seine eigene Partei und auch die Demokraten eine Beseitigung der Mänge von Obamacare verhindert haben. Die anhaltende Kritik an Obamacare wegen „rasant steigender Selbstbehalte und Zuzahlungen“ stösst allerdings auf taube Ohren. Zusätzliche Schritte in Form von präsidialen Anordnungen haben zwar für reichlich Gesprächsstoff gesorgt, bisher aber ebenfalls wenig Wirkung gezeigt. Trump will in erster Linie die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente in den Griff bekommen. Aber auch hier haben wir es wohl lediglich mit grossen Worten zu tun, da vor der Wahl eigentlich kein Spielraum für Massnahmen vorhanden ist. Ende August veröffentlichte Trump die gesundheitspolitische Agenda der Republikaner mit einem Minimum an Details, unter anderem:

  • COVID-19 besiegen
  • Preise für rezeptpflichtige Medikamente senken
  • Verantwortung für das Gesundheitssystem an Patienten und Ärzte zurückgeben
  • Krankenversicherungsprämien senken
  • Versicherungsschutz für Vorerkrankungen gewähren
  • Social Security und Medicaid schützen
  • Versicherungsschutz für US-Veteranen und Gesundheitsversorgung von Weltklasse liefern
  • Abhängigkeit von Produktion und Arzneimittellieferungen in bzw. aus China verringern

Das alles klingt gut, ist aber zweifellos Wahlrhetorik und dient unseres Erachtens vor allem der Verteidigung in der heissen Phase des Wahlkampfs.

Das Programm von Biden und seiner Demokratischen Partei ist allerdings keineswegs besser. Bei näherer Betrachtung ihrer Vorschläge erkennt man, dass die Ideen ebenfalls in keinem realistischen Plan zur Umsetzung enthalten sind und eine linke Agenda ansprechen, die Stimmen „kaufen“ will, indem sie eine kostenlose Gesundheitsversorgung für die breite Masse zu versprechen scheint. Wer soll das bezahlen? Wir alle und vermutlich mehr als erwartet, aber anders als bisher. Eine knappe Zusammenfassung der wichtigsten neuen Vorschläge auf der Plattform der Demokraten beinhaltet:

  • So genannte „Public  Option“ in den Versicherungsbörsen der Einzelstaaten (Obamacare-Börsen) und mindestens ein Plan ohne Selbstbehalte; wird von den CMS und nicht von privaten Unternehmen verwaltet; die gesamte Primärversorgung wird ohne Zuzahlungen versichert, und die Kosten für andere Behandlungen werden durch Preisverhandlungen mit Ärzten und Krankenhäusern kontrolliert, so wie bei Medicare für ältere Menschen.
  • Verdopplung der Investitionen in kommunale Gesundheitszentren und ländliche Gesundheitskliniken in unterversorgten städtischen und ländlichen Regionen.
  • Ausweitung des National Health Service Corps and Teaching Health Center Graduate Medical Education Programms, um ein breit gefächertes Spektrum an Fachkräften für die Grundversorgung zu haben und den kritischen Mangel an Gesundheitsdienstleistern in medizinisch unterversorgten ländlichen und städtischen Regionen zu beheben.
  • Medicare gestatten, die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente für alle öffentlichen und privaten Käufer auszuhandeln.
  • Verhindern, dass die Preise von Markenmedikamenten und Generika für Sonderfälle schneller steigen als die Inflationsrate.
  • Kostenbeteiligung für Senioren begrenzen und sicherstellen, dass wirksame Behandlungen chronischer Erkrankungen allenfalls zu geringen Kosten oder kostenlos zur Verfügung stehen.
  • Erschwingliche, erstklassige Versicherung für berufstätige Familien über Obamacare-Börsen anbieten, indem sichergestellt wird, dass niemand Prämien von über 8.5% seines Einkommens bezahlt und die Obergrenze für Subventionen abgeschafft wird.
  • Wir werden die Kartellgesetze in vollem Umfang ausschöpfen, um gegen Megafusionen in der Krankenhaus-, Versicherungs- und Pharmaindustrie zu kämpfen, die höhere Preise für Patienten zur Folge haben würden, da sie den Marktwettbewerb unterbinden.
  • Wir werden den Zugang zum Gesundheitssystem für Menschen ausweiten, die in den USA leben und arbeiten, indem wir den Versicherungsschutz im Rahmen von Obamacare auf „Dreamer“ ausweiten und gemeinsam mit dem Kongress die fünfjährige Wartefrist für einkommensschwache, rechtmässig anwesende Ausländer aufzuheben, die im Rahmen von  Medicaid und des Children's Health Insurance Program anspruchsberechtigt sind.

Eine erste Durchsicht dieser Vorschläge deutet darauf hin, dass die Ausgaben der Bundesregierung für die Gesundheitsversorgung dramatisch steigen und Patienten irgendwie viel weniger bezahlen werden. Amerikaner mit mittlerem und gehobenem Einkommen werden es sich nicht leisten können, diese geplanten Ausgaben zu bezahlen. Eine Anhebung der Unternehmenssteuer dürfte ihre Wirkung verfehlen, wenn parallel eine kostenlose Hochschulausbildung und andere Ausgaben geplant werden. Wir dürfen auch nicht vergessen, dass wir gerade USD 2-3 Billionen für Wirtschaftshilfen im Rahmen der COVID-19-Krise ausgegeben haben. Geld, das wir genau genommen nicht haben. Das Ziel scheint zu sein, immer mehr Amerikaner von der Privatversicherung abzubringen und auf die Versicherungsbörsen zu drängen, und so ein System mit nur einem Kostenträger zu erhalten. Werden diese Vorschläge das System effizienter machen? Die einzige Möglichkeit, um das System „effizienter“ zu machen besteht darin, dass die Regierung Gesundheitsdienstleistungen in ähnlicher Weise rationiert, wie bei anderen Systemen rund um den Globus mit nur einem Kostenträger. Ja, theoretisch werden wir alle Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Es erinnert mich jedoch an ein Zitat aus „Animal Farm“ von George Orwell. Dort heisst es: „Alle Tiere sind gleich, aber einige sind gleicher als andere“.

Unsere Expertise

Unser Healthcare Team besteht aus einem interdisziplinären Expertenmix mit langjähriger Erfahrung in den Bereichen Biotechnologie, Medizintechnik, Gesundheitsdienstleister und Generika. Viele unserer Experten sind studierte Mediziner, Biochemiker oder Naturwissenschaftler mit ökonomischer Weiterbildung. Das erfahrene Team analysiert ein globales Universum von 600 gelisteten Gesundheitsfirmen rund um den Erdball mittels Fundamentalanalyse unter Einsatz verschiedener quantitativer und qualitativer Parameter. Wichtiger Bestandteil des Research sind regelmässige Firmenbesuche und die Teilnahme an Fach- und Finanzkonferenzen.

Team BB Adamant Healthcare (Funds & Mandates)

Cyrill  Zimmermann
Dr. Cyrill Zimmermann, Head
  • Seit 2015 Head Healthcare Funds & Mandates, Mitglied der Geschäftsleitung
  • 2001 – 2014 Gründungspartner und CEO der Adamant Biomedical Investment AG
  • 1996 – 2000 Management Team BB Medtech bei Bellevue Asset Management AG
  • 1993 – 1996 Credit Suisse, Anlageberater institutionelle Kunden, zuvor Assistent Generaldirektion
  • Dr. oec. publ. Universität Zürich
Oliver Kubli
Oliver Kubli, CFA, Portfoliomanager
  • Seit 2015 Managing Director, Head Portfolio Management Healthcare Funds & Mandates
  • 2008 – 2014 Mitglied der Geschäftsleitung und Head Portfolio Management Adamant Biomedical Investment AG
  • 2000 – 2007 Zürcher Kantonalbank, Senior Portfolio Manager
  • Bachelor of Business Administration, University of Applied Sciences, Winterthur, CFA
Remo Krauer
Remo Krauer, CIIA, Portfoliomanager
  • Seit 2018 Senior Portfolio Manager Healthcare Funds & Mandates
  • 2016 – 2018 Zürcher Kantonalbank, Head Portfolio Konstruktion, Private Vermögensverwaltung
  • 2005 – 2016 Zürcher Kantonalbank, Senior Portfoliomanager
  • ZHAW Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften, Bachelor of Business Administration, Winterthur, CIIA
Samuel Stursberg
Samuel Stursberg, CFA, Portfoliomanager
  • Seit 2015 Head Research Healthcare Funds & Mandates
  • 2007 – 2014 Head Research Adamant Biomedical Investments AG
  • 2005 – 2007 Bank Sarasin, Aktienanalyse Medizinal- und Biotechnologie
  • 2001 – 2005 Sustainable Asset Management, Aktienanalyse Bereich Healthcare
  • M.Sc. in Biochemie Uni Basel, lic. oec. HSG, CFA
Christian Lach
Dr. Christian Lach, Portfoliomanager
  • Seit 2015 Senior Portfolio Manager Healthcare Funds & Mandates
  • 2008 – 2014 Senior Portfoliomanager Biotechnologie bei Adamant Biomedical Investments AG
  • 2001 – 2008 Mitglied Management Team BB Biotech/BB Medtech bei Bellevue Asset Management AG
  • Dr. oec HSG, dipl. natw. ETH
Stefan  Blum
Stefan Blum, CEFA, Portfoliomanager
  • Seit 2008 bei Bellevue Asset Management als Lead Portfolio Manager des BB Adamant Medtech & Services (Lux) Fonds
  • 2004 – 2008 Sonova, Head Investor Relations Sonova
  • 2000 – 2004 Obtree Technologies Inc., Finance und Investor Relations
  • 1996 – 2000 Bank Sarasin, Finanzanalyst Medizinaltechnik-Sektor
  • Wirtschaftsstudium Universität St. Gallen/HSG, CEFA Chartholder
Marcel  Fritsch
Marcel Fritsch, Portfoliomanager
  • Seit 2008 bei Bellevue Asset Management als Portfolio Manager des BB Adamant Medtech & Services(Lux) Fonds
  • 2004 – 2008 Deloitte & Touche LLP, Unternehmensberater v.a. in den Bereichen Medizinaltechnologie und Pharma
  • Studium der Wirtschaftswissenschaften an der Universität St. Gallen (HSG)
Marvin Ng
Marvin Ng, MBA, Berater
  • Berater Bellevue Asset Management in Asien
  • Seit 2002 DN Venture Partners, Singapur/Deutschland, Direktor und Business-Development-Berater für Life-Sciences-Organisationen in Asien
  • Seit 2002 Greener Grass Communications, Singapur, Direktor und PR-Berater für Technologieunternehmen
  • First Class Honours Degree in Mikrobiologie, University of British Columbia (Kanada), Masters in Business Administration, Simon Fraser University (Kanada)
Michael  Mullen
Prof. Michael Mullen, CFA, Berater
  • Berater Bellevue Asset Management AG in den USA
  • Seit 2005 Tarvos Capital Management, LLC, Gründer und Managing Director
  • 1995 – 2000 Geschäfsführer der US-Tochter Bellevue Research Inc. von Bellevue Asset Management AG
  • Studium an der Fordham University, B.S. in Accounting und Finance
  • MBA an der Indiana University Graduate School of Business
  • CFA, Mitglied des CFA Instituts
Zahide Donat
Zahide Donat, Portfoliomanager
  • Seit 2015 Portfoliomanagerin
  • 2014 – 2015 Credit Suisse AG, Banking Operations Specialist in Fixed Income
  • 2010 – 2013 Migros Bank AG, Kundenbetreuerin
  • Bachelor of Science ZFH in Betriebsökonomie mit Vertiefung Banking and Finance
Sandra Muino
Sandra Muino, Operations & Finance
  • Seit 2015 Operations& Finance bei Bellevue Asset Management
  • 2002 – 2014 Compliance Officer Adamant Biomedical Investments AG
  • eidg. dipl. Betriebswirtschafterin HF
Christina Wirz
Christina Wirz, Office Manager/Assistant
  • Seit 2015 bei Bellevue Asset Management
  • 2012 – 2015 Bank Vontobel, Administrationsteam Investmentbanking
  • 1999 – 2012 UBS AG, Team Global Wealth Management & Business Banking
  • 1984 – 1994 Jelmoli SA, Projektleitung und Product Management
Alexandra  Keller
Alexandra Keller, Office Manager/Assistant
  • Seit 2015 bei Bellevue Asset Management
  • 2012 – 2015 bei Adamant Biomedical Investments AG
  • eidg. dipl. Kauffrau
  • Cyrill  Zimmermann
  • Oliver Kubli
  • Remo Krauer
  • Samuel Stursberg
  • Christian Lach
  • Stefan  Blum
  • Marcel  Fritsch
  • Marvin Ng
  • Michael  Mullen
  • Zahide Donat
  • Sandra Muino
  • Christina Wirz
  • Alexandra  Keller